民事上诉状

　　上诉人：

委托代理人：

被上诉人：

　　上诉人因　　　　　　　　　　一案，不服　　　　　　法院于　　年　　月　　日　　字第　　号判决，现提出上诉。

　　上诉理由及请求：

　　此致

　　　　　　　　人民法院

上诉人：　　　　　（盖章）

年　　月　　日

附：１、本上诉状副本　　份。

　　２、有关证明材料　　件。